Sabelgeklets over dakloosheid is niets nieuws voor Amerikaanse burgemeesters, maar Eric Adams heeft deze retoriek de afgelopen maanden dramatisch geëscaleerd. De burgemeester van New York gebruikt oprechte bezorgdheid over de benarde situatie van niet-gehuisvestte mensen met een psychische aandoening om een nieuwe ronde van politieonderzoeken te lanceren, dit keer met een wending: mensen van wie de politie oordeelt dat ze ernstig ziek zijn en niet in staat om voor zichzelf te zorgen, zullen worden onvrijwillig opgenomen in het ziekenhuis. Eisen om onvrijwillige behandeling en onvrijwillige ziekenhuisopname uit te breiden komen ook uit Californië.
De Verenigde Staten hebben nauwelijks openbare infrastructuur voor geestelijke gezondheidszorg, met als gevolg dat mensen met psychische aandoeningen vaak de gevangenissen of de trottoirs in worden gerangeerd. De grootste instelling voor geestelijke gezondheidszorg in de Verenigde Staten is de Twin Towers Correctional Facility in Los Angeles. Ondertussen is het aantal niet-gehuisvestte mensen met een ernstige psychische aandoening vaak opgeblazen, maar niettemin tragisch hoog: ten minste 25 procent van degenen die gedwongen worden op straat te leven, heeft een diagnose van een ernstige psychische aandoening, en veel meer komen er waarschijnlijk voor in aanmerking, zelfs als ze niet gediagnosticeerd.
Mensen uit het hele politieke spectrum begrijpen dat ons huidige systeem niet effectief is, hoewel ze verschillende niveaus van mededogen inbrengen in hun analyses van de situatie. Conservatieven maken zich vooral zorgen over verdwijnende bevolkingsgroepen die zij als hinderlijk en bedreigend beschouwen. De meeste liberalen begrijpen dat het onmenselijk is om mensen op straat te laten lijden, terwijl het duurder is om mensen in de gevangenis te behandelen dan in een ziekenhuis – en beide zijn diep traumatiserend. Maar ondanks hun meningsverschillen zijn conservatieven en liberalen het steeds meer eens over hun oproep om terug te keren naar het vervlogen tijdperk van massale onvrijwillige ziekenhuisopnames.
Dit is een vergissing. Op cyclische wijze hebben de hervormers van de geestelijke gezondheidszorg beloofd dat, als gevolg van de komst van een nieuwe technologie of modaliteit, psychische aandoeningen kunnen worden genezen of zelfs kunnen worden voorkomen. Wanneer deze hoop onvermijdelijk wordt verijdeld, valt de samenleving terug op het opslaan van mensen en het uit het zicht houden van mensen. We bevinden ons nu dicht bij een tweeledige omarming van de laatste optie. Om te begrijpen wat er mis is met deze benadering en ons uit de cyclus te halen, moeten we opnieuw onderzoeken waarom deïnstitutionalisering zich zo ontvouwde als in het midden van de twintigste eeuw – met als hoogtepunt de beroemde sluiting van de psychiatrische inrichtingen door Ronald Reagan – en waar het misging.
Er was nooit een sociaal vangnet om deïnstitutionalisering te ondersteunen. Vooruitkijkend, moeten we ons inzetten om iets te proberen wat we nog nooit serieus hebben geprobeerd: het opbouwen van de verzorgingsstaat.
Het moderne psychiatrische asielsysteem begon in de hoop dat het als remedie zou dienen. Hervormers geloofden dat het bouwen van ziekenhuizen buiten de steden en het geven van landbouwwerk aan de patiëntenpopulatie hen zou helpen hun ziekten te overwinnen, als onderdeel van een breder kader van de zogenaamde ‘morele behandeling’. Hoe effectief dit ooit was, staat ter discussie: aanhangers zoals Thomas Kirkbride beweerden zeer hoge genezingspercentages die waarschijnlijk te hoog waren. En zelfs Kirkbride hield vol dat de omvang van de ziekenhuispopulatie klein moest worden gehouden, een advies dat werd genegeerd.
In de negentiende en het midden van de twintigste eeuw waren de asielpopulaties zeer divers. Mensen met schizofrenie en bipolaire stoornis, oudere patiënten met dementie en Alzheimer, mensen met neurosyfilis, LHBT’s en mensen met middelenmisbruik werden allemaal bij elkaar ondergebracht in psychiatrische ziekenhuizen. Steden en provincies zagen de ziekenhuizen als een manier om zich te ontdoen van mensen voor wie ze niet verantwoordelijk wilden zijn, en instellingen explodeerden al snel in omvang. Tegen het midden van de twintigste eeuw werden ongeveer vijfhonderdduizend mensen vastgehouden in ziekenhuizen in de Verenigde Staten, en naarmate de bevolking bleef groeien, kwamen de instellingen onder steeds grotere druk te staan.
Asielen waren niet uitgerust om de overbevolking aan te kunnen, wat leidde tot mishandeling en echt gruwelijke omstandigheden voor de mensen die gedwongen werden er te leven. Onderbezette ziekenhuizen waren afhankelijk van geduldige arbeid om te kunnen functioneren; in het Oregon State Hospital in 1942 verwarde een patiënt die in de keuken werkte melkpoeder met kakkerlakgif en serveerde het aan patiënten, waarbij zevenenveertig mensen om het leven kwamen en honderden anderen werden vergiftigd. Exposés van plaatsen zoals het Byberry Hospital in Philadelphia onthulden naakte patiënten opeengepakt en ongezuiverd rioolwater dat de gangen vulde.
Deze onthullingen zorgden voor verontwaardiging, maar leidden op zichzelf niet tot verandering. Psychiatrische medicijnen en het vooruitzicht op genezing bleken het ontbrekende stuk te zijn dat nodig was voor hervorming. Artsen hadden eerder geprobeerd nieuwe manieren te vinden om de patiënten die ze hadden te behandelen, variërend van elektroconvulsietherapie tot insulineshocktherapie (herhaaldelijk een diabetisch coma opwekken in de hoop dat het schizofrenie zou genezen) en lobotomisatie, maar deze waren mislukt. De ontwikkeling van Thorazine (chloorpromazine) in 1951 en daaropvolgende tests toonden aan dat de symptomen van veel mensen verbeterden door het medicijn te gebruiken. Thorazine betekende dat psychiaters die voorheen gedwongen waren om als verzorger te werken, een meer medische rol konden krijgen, wat hielp om psychische aandoeningen volledig te medicaliseren. Het was een ziekte en medicijnen waren de remedie.
Antipsychotica hielpen ook bij het creëren van een volledige beweging in de richting van deïnstitutionalisering. Hervormers met oprechte bedoelingen hoopten eindelijk een einde te maken aan de misstanden die zo wijdverbreid waren in de ziekenhuizen en mensen in staat te stellen waardig te leven. Sommigen hoopten dat met behandeling in de gemeenschap, in combinatie met wondermiddelen, geestesziekte genezen of zelfs helemaal voorkomen kon worden.
Een federale Joint Commission on Mental Illness and Health adviseerde in 1962 om alle staatsziekenhuizen in omvang te beperken en geleidelijk om te vormen tot zorgcentra voor alle chronische gezondheidsproblemen. De focus zou dan liggen op gemeenschapsbehandeling. De Community Mental Health Act van 1963 bood federale fondsen om centra te ontwikkelen, en werd gedeeltelijk verkocht op basis van de belofte dat deze centra geestesziekte daadwerkelijk zouden kunnen uitroeien voordat deze wortel zou schieten. Ondertekend door John F. Kennedy vlak voor zijn moord, beloofde het wetsvoorstel mensen te behandelen waar ze woonden en hen terug te sturen naar “een nuttige plek in de samenleving”.
Voor budgetbewuste politici die ook steeds meer moe werden van het omgaan met de door schandalen geteisterde ziekenhuizen, leek deze aanpak een manier om zichzelf te bevrijden, vooral nu de federale overheid bereid was meer van de last op zich te nemen. In de jaren zestig was het Californische psychiatrische ziekenhuissysteem de op een na grootste uitgave van de staatsuitgaven; alleen het universitaire systeem kost meer. De Lanterman-Petris-Short Act, een van de belangrijkste deïnstitutionaliseringswetten in het land, was gedeeltelijk bedoeld om kosten te verschuiven naar provincies en federale rechtenprogramma’s zoals Medicaid en weg van de staat. Het deed dit door de reikwijdte van onvrijwillige verplichtingen drastisch te beperken om ziekenhuizen leeg te maken en mensen naar gemeenschapsbehandelingscentra te leiden, en het werd op grote schaal gekopieerd door andere staten.
De realiteit van dit proces was veel rommeliger dan de hervormers hadden gehoopt. Over de exacte effectiviteit van antipsychotica wordt fel gedebatteerd en dit zal waarschijnlijk in de toekomst voortduren, maar op zichzelf zijn het niet de magische geneeswijzen waarop mensen hoopten dat ze zouden zijn. Provincies en staten wilden de financiële last van het betalen voor aanvullende zorg niet op zich nemen, wat betekende dat de gemeenschapsbehandeling van hun kant ondergefinancierd was. Dit is tot op de dag van vandaag doorgegaan; tijdens de Grote Recessie daalden de overheidsuitgaven voor geestelijke gezondheid plotseling. Aan de federale kant waren de bouw van gemeenschapscentra voor geestelijke gezondheidszorg traag en hadden ze zo’n breed mandaat dat mensen die uit een langdurige ziekenhuisopname werden ontslagen, moeite hadden om behandeld te worden. Reagan heeft de federale uitgaven voor geestelijke gezondheidszorg ingeperkt, maar hij was niet uniek als het ging om het verminderen van de geestelijke gezondheidszorg: democraten zoals Michael Dukakis, de toenmalige gouverneur van Massachusetts en de democratische presidentskandidaat van 1988, deden dat ook op staatsniveau.
Hervormers die te goeder trouw pleitten voor de sluiting van ziekenhuizen, geloofden dat mensen, eenmaal ontslagen, snel en gemakkelijk konden integreren in de rest van de samenleving. Het opzetten van een sociaal vangnet lijkt nooit een prioriteit te zijn geweest, en het gammele netwerk van groepswoningen en begeleid wonen dat bestaat, is nooit voldoende gefinancierd. Architecten van dit systeem, zoals Robert Felix, gaven toe dat ze te veel hadden verkocht hoe gemakkelijk het kon worden bereikt.
In plaats van terug te keren naar massale gedwongen ziekenhuisopnames, moeten we herzien wat we verwachten van deïnstitutionalisering. Het deïnstitutionaliseringskader is gebrekkig omdat het nooit de behoefte aan een breed sociaal vangnet heeft opgenomen. Voorstanders van deïnstitutionalisering onderschatten zelfs dramatisch de medische zorg die voor mensen beschikbaar zou zijn als ze eenmaal ontslagen waren – laat staan ondersteunende huisvesting, werkgelegenheid en toegang tot sociale voorzieningen.
De polis werd gedeeltelijk verkocht in de hoop dat magische medicijnen het probleem zouden oplossen. Langdurige zorg was nooit onderdeel van de deal, dus toen het nodig bleek, was het nieuwe systeem slecht toegerust om het te bieden.
Om uit deze sleur te komen, vooral nu onze samenleving nog verder lijkt te evolueren in de richting van een desastreus model voor kinderopvang, is het nodig om systemen voor langdurige zorg op te bouwen, evenals systemen voor huisvesting en werkgelegenheid. Dit betekent dat je het probleem niet langer verbergt of bewaart, maar ook dat je afstand neemt van de optimistische hoop op snelle oplossingen en genezingen.
Bron: jacobin.com
