De afgelopen vierentwintig jaar heeft Sarah een fysiotherapiekliniek gerund in een klein stadje in Boulder County, Colorado. Haar kliniek maakt deel uit van een netwerk met zorgverzekeraar UnitedHealthcare (UHC), hoewel Sarah’s vergoedingstarief dat door de verzekeraar wordt betaald voor elk patiëntenbezoek de afgelopen kwart eeuw niet één keer is gestegen. Ondertussen zijn de kosten voor het runnen van een bedrijf enorm gestegen.
Eerder dit jaar vroeg Sarah, die uit angst voor represailles om anonimiteit vroeg, de verzekeraar om loonsverhoging. Er werd haar verteld dat er voldoende fysiotherapeuten in het netwerk in de regio zijn en dat het daarom niet nodig is dat UnitedHealthcare haar vergoedingstarief verhoogt.
In een e-mail vertelde haar contractmanager haar dat het ambulante therapienetwerk in Boulder County van de verzekeraar “robuust is en in staat is om de therapiezorgbehoeften van onze UHC-patiëntenpopulatie aan te kunnen” en dat “we onder enorme druk staan. . . druk om de markttarieven in provincies als Boulder en omliggende gebieden niet te verhogen als we geen toegang hebben tot zorgproblemen/-behoeften.”
Dit klonk twijfelachtig in de oren van Sarah, die de dichtstbijzijnde fysiotherapeut is voor mensen in veel van de omliggende landelijke bergsteden, dus besloot ze het lokale overzicht van UHC-aanbieders in het netwerk te onderzoeken.
“Ik begon net naar de lijst te kijken en dacht: wauw, nummer één is onwaar, nummer twee is onwaar”, zei Sarah. “Het maakte me gewoon kwaad.”
A Hefboom Uit een analyse van de online directory van UnitedHealthcare met fysiotherapeuten in Boulder County in het netwerk blijkt dat meer dan een kwart van de genoemde aanbieders geen fysiotherapie bieden, zich buiten het netwerk bevinden of momenteel helemaal niet lijken te bestaan. Uit ander onderzoek blijkt dat het probleem van onnauwkeurige lijsten van zorgverzekeraars veel verder reikt dan deze specifieke directory in Boulder County.
Na meerdere verzoeken heeft UHC geen commentaar gegeven.
Alle zorgplannen hebben een lijst met aanbieders en faciliteiten die de verzekeraar dekt, ook wel een aanbiedersnetwerk genoemd. In ruil voor hun opname in het netwerk komen aanbieders en instellingen overeen om zorg te leveren tegen een onderhandeld tarief, waardoor verzekeraars grotendeels de kosten kunnen beheersen. Een netwerk wordt als ontoereikend beschouwd als het niet voldoende aanbieders heeft waar de ingeschrevenen snel toegang toe hebben, waardoor mensen gedwongen worden duurdere artsen buiten het netwerk te bezoeken of lange afstanden af te leggen voor zorg.
Er bestaat echter geen nationale norm voor de toereikendheid van het netwerk in Medicare, Medicaid, Affordable Care Act-marktplannen en door de werkgever gesponsorde gezondheidszorgplannen. De evaluatie van de geschiktheid van het netwerk van zorgverzekeringen hangt ook af van gegevens uit de gidsen van aanbieders – die, zoals Sarah ontdekte, jammerlijk onnauwkeurig lijken te zijn. Deze onnauwkeurigheden verhinderen dat patiënten betaalbare zorg binnen het netwerk kunnen vinden, wat mogelijk kan leiden tot vertraagde behandelingen en slechtere gezondheidsresultaten.
Ondanks deze fouten lijken verzekeraars deze lijsten in het netwerk te gebruiken om verzoeken van aanbieders om hogere vergoedingstarieven te blokkeren. Onnauwkeurige gidsen kunnen ook zorgverleners schade berokkenen die afhankelijk zijn van de lijsten voor nieuwe patiënten en inkomsten – hoewel er weinig gegevens zijn over de mate waarin de gidsen de bedrijven of de vergoedingstarieven van de zorgverleners beïnvloeden.
‘Ze liegen gewoon,’ zei Sarah. “Wie houdt toezicht op hen? Hoe kunnen ze hier mee wegkomen?”
In de online directory van fysiotherapeuten in het netwerk van UnitedHealthcare staan drieënzestig klinieken in Boulder County, waaronder de steden Boulder, Longmont, Louisville en Lafayette. De Hefboom analyseerde de lijst en ontdekte dat zestien klinieken ofwel geen fysiotherapie bieden, buiten hun netwerk vallen, of niet lijken te bestaan – wat neerkomt op iets meer dan 25 procent van de genoemde klinieken.
Eén adres in Longmont is voor een stripwinkelcentrum met een chiropractor, een optometrist, een huisartsenpraktijk en een broodjeszaak – maar geen fysiotherapeut. Een andere bevindt zich in een seniorenwoongemeenschap. Eén advertentie leidt u naar een stacaravanpark in Boulder. Bovendien worden veel van de daadwerkelijke fysiotherapieklinieken in het netwerk onder de verkeerde naam vermeld of hebben ze geen bijgewerkt adres. Sommige van deze klinieken worden meerdere keren vermeld onder enigszins verschillende namen.
In Sarah’s stad zijn er drie fysiotherapieklinieken vermeld, maar slechts één – Sarah’s kliniek – maakt deel uit van een netwerk met UnitedHealthcare. Eén van de locaties is een fysiotherapeut die niet verzekerd is. De andere is een tandarts op een winkelplein. Voorheen was het gebouw een eerstelijnskliniek, die in 2017 werd gesloten. In de decennia dat Sarah in het gebied heeft gewerkt, heeft ze nog nooit een fysiotherapeut op het plein zien opereren.
Sarah is niet alleen bang dat deze onnauwkeurigheden van invloed zijn op de stroom nieuwe patiënten die haar kliniek binnenkomt, maar kan ook van invloed zijn op haar terugbetalingspercentage van UnitedHealthcare.
Kurt LeVan, contractmanager bij Optum, een zorgaanbieder die een dochteronderneming is van UnitedHealthcare, schreef Sarah in september in een e-mail waarin hij uitlegde dat er veel andere aanbieders in de omgeving waren. “Ik begrijp de markt en de gezondheidszorgomgeving heel goed, ik ben zeer thuis in de gebieden die ik beheer.”
Chris Edmundson, een fysiotherapeut in Colorado die al twintig jaar praktiseert, hoort regelmatig van klinieken die worstelen met slechte vergoedingen. Uit de ervaring van Edmundson blijkt dat verzekeraars vaak hun zogenaamd overvloedige netwerkgidsen aanwijzen als reden dat ze hun tarieven niet verhogen – of een zorgaanbieder geen zorgverzekeringscontract geven.
“Het waren er meerdere [insurers] die zeiden dat ze mij niet eens een contract zouden verlengen omdat ze genoeg providers hebben”, aldus Edmundson. “Het gevolg is dat je akkoord gaat met een ondermaats contract en later beseft: ‘Oh wauw, zo kunnen we niet overleven.’ Maar je bevindt je in een situatie waarin je niet wilt stoppen met het dienen van je gemeenschap.”
Fysiotherapeuten zijn lang niet de enige gezondheidszorgsector die geplaagd lijkt te worden door foutieve leveranciersgidsen.
Het United States Government Accountability Office, een onpartijdig agentschap dat onderzoek doet naar federale uitgaven en prestaties, ontdekte dat mensen met een dekking voor de geestelijke gezondheidszorg problemen ondervinden bij het vinden van aanbieders binnen het netwerk, grotendeels vanwege onnauwkeurige of verouderde leveranciersgidsen. De auteurs wijzen op het probleem van “spooknetwerken” – aanbieders die in het netwerk vermeld staan, maar ofwel geen nieuwe patiënten aannemen, ofwel niet daadwerkelijk deel uitmaken van het netwerk van de ingeschrevene.
Een onderzoek van Medicare Advantage online aanbiedersgidsen door de Centers for Medicare en Medicaid Services (CMS) resulteerde in soortgelijke verontrustende bevindingen: bijna de helft van de genoemde aanbiederslocaties had ten minste één onnauwkeurigheid, een probleem dat dit jaar onderwerp was van een senaatsonderzoek.
In een analyse uit 2023 ondervroegen onderzoekers bijna 450.000 artsen in de Medicare-providerdatabase die verscheen in online artsengidsen voor UnitedHealth, Elevance, Cigna, Aetna en Humana. Ze ontdekten dat slechts 19 procent consistente adressen en speciale informatie had in alle mappen waarin ze werden gevonden.
Er is steeds meer verontwaardiging over de impact van onnauwkeurige leveranciersgidsen op patiënten. Uit een nationaal onderzoek bleek dat 53 procent van de patiënten met een particuliere verzekering die bijvoorbeeld een overzicht van aanbieders gebruikten om een zorgverlener in de geestelijke gezondheidszorg te vinden, op onnauwkeurigheden stuitte. Degenen die deze onnauwkeurigheden in het telefoonboek tegenkwamen, hadden een grotere kans om door een provider buiten het netwerk te worden behandeld dan andere patiënten en hadden vier keer meer kans om een verrassende rekening buiten het netwerk te ontvangen.
“Onnauwkeurige registers verschuiven de verantwoordelijkheid naar patiënten om het netwerk van een plan te lokaliseren of te betalen voor zorg buiten het netwerk”, vertelde Jack Resneck, voormalig president van de American Medical Association, een lobbygroep voor artsen en medische studenten, aan de Amerikaanse Senaatscommissie voor Financiën. dit zou. “Patiënten worden financieel getroffen en kunnen mogelijk geen tijdige zorg krijgen. Bovendien maakt het blijven toestaan van onnauwkeurigheden het op de lange termijn gemakkelijker voor plannen om er niet in te slagen netwerken op te bouwen die adequaat zijn en inspelen op de behoeften van deelnemers.”
Wat de aanbieders betreft, bleek uit een onderzoek dat artsenpraktijken in het hele land jaarlijks 2,76 miljard dollar uitgeven aan het onderhoud van de directory’s.
Er bestaat geen nationale norm voor wat een voldoende providernetwerk is. Bovendien varieert de handhaving van dergelijke normen per staat en per verzekeringstype.
Vanaf het zorgplanjaar 2023 voor marktplannen zeggen de CMS-verzekeraarsrichtlijnen dat ten minste 90 procent van de ingeschrevenen binnen een bepaalde afstand moet wonen van ten minste één aanbieder die eerstelijnszorg of specialismen zoals cardiologie en spoedeisende geneeskunde aanbiedt. CMS stelde ook voor om maximale wachttijden voor afspraken in te stellen voor de eerstelijnszorg, gedragsgezondheidszorg en niet-dringende specialistische zorg.
Bovendien is de federale No Surprises Act, die in januari 2022 van kracht werd, bedoeld om mensen met een individueel en door de werkgever gesponsord gezondheidsplan te beschermen tegen onverwachte medische rekeningen.
Veel van deze verrassingsrekeningen zijn het gevolg van het feit dat patiënten hulpdiensten krijgen die buiten het netwerk vallen, waaronder luchtambulances, of zorg krijgen van aanbieders buiten het netwerk in faciliteiten die binnen het netwerk vallen.
Mensen kunnen ook een verrassingsfactuur ontvangen nadat ze een aanbieder buiten het netwerk hebben gezien die ten onrechte als binnen het netwerk wordt vermeld in de lijst met aanbieders van hun zorgverzekering. Bijgevolg vereist de wet dat gezondheidszorgplannen ten minste elke negentig dagen de directory-informatie van aanbieders verifiëren en bijwerken, de informatie van de aanbieder binnen twee werkdagen na ontvangst van de informatie van een zorgverlener bijwerken en reageren op verzoeken over de netwerkstatus van een aanbieder binnen één bedrijf. dag.
Ongeacht deze stappen zitten de directory’s van providers nog steeds vol met onnauwkeurigheden, en providers zoals Sarah lijden onder de gevolgen.
“Ze gebruiken een lijst die ontoereikend is om hun terugbetalingspercentage te rechtvaardigen. Het is belachelijk om over vijfentwintig jaar geen loonsverhoging te krijgen.” zei Sara. “Ze ontzeggen mij de mogelijkheid om winstgevend te zijn.”
Bron: jacobin.com
