Het systeem van de geestelijke gezondheidszorg in Australië staat onder grote druk. Recente bezuinigingsmaatregelen – zoals de halvering van door Medicare gesubsidieerde geestelijke gezondheidszorgsessies – hebben een toch al slechte situatie verergerd, die zelf het product is van jarenlange onderfinanciering. Als we ons echter uitsluitend richten op de financieringstekorten, missen we een deel van de diepere schade die het neoliberalisme heeft toegebracht aan de geestelijke gezondheidszorg en aan de mensen die het ondersteunt.
De marktlogica en de prioriteitstelling van kosteneffectiviteit boven de effectiviteit zelf hebben geleid tot de dominantie van het medische model van de geestelijke gezondheidszorg. Volgens het medische model kan psychische nood worden gediagnosticeerd aan de hand van netjes categoriseerbare ziekten die grotendeels een biologische oorsprong hebben. De behandeling benadrukt de individuele verantwoordelijkheid en is gericht op efficiëntie: medicatie en kortetermijntherapieën beheersen de ergste symptomen van iemand voordat deze kunnen worden ontslagen.
Het medische model heeft de neiging de sociale, economische en politieke factoren die aan het lijden ten grondslag liggen te negeren. De dominantie ervan in de klinische praktijk en het wetenschappelijk onderzoek heeft andere psychologiemodellen die de nadruk leggen op de onderlinge verbindingen tussen mensen en hun materiële werelden actief gemarginaliseerd.
Toch zijn er openbare geestelijke gezondheidszorgdiensten in Australië die expliciet opereren relationeel modellen van zorg. Deze modellen benadrukken het raakvlak tussen individuen in relatie tot anderen en de materiële wereld bij psychisch lijden. De focus van de progressieve hervormingen van de geestelijke gezondheidszorg in Australië moet daarom niet alleen gericht zijn op adequate financiering voor geestelijke gezondheidszorg, maar ook op een paradigmaverschuiving in de manier waarop we lijden begrijpen en zorg verlenen.
De dominantie van het medische model is terug te voeren op de eerste helft van de twintigste eeuw, in de beginjaren van de psychologie en psychiatrie zoals die er nu uitziet. Terwijl ze worstelden om legitimiteit te verwerven, bekritiseerden de wetenschappelijke en medische gevestigde orde deze nieuwe vakgebieden, met het argument dat ze geen duidelijke verklaringsmodellen of bewijzen hadden. Psychologie en psychiatrie, zo betoogden zij, moeten worden ondersteund door de ‘harde wetenschappelijke’ benadering waar de westerse geneeskunde de voorkeur aan geeft. Zowel expliciet als impliciet heeft het medische paradigma de psychoanalytische benaderingen van Sigmund Freud en anderen vervangen, die er uiteindelijk op stonden te luisteren naar mensen die psychische problemen ervaren.
Andere, meer snode factoren speelden ook een rol bij de medicalisering van geestelijk lijden. Veel van de psychiaters die betrokken waren bij het opstellen van recente edities van het Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) hadden financiële banden met de farmaceutische industrie.
Tegenwoordig is de marktverstoring van de geestelijke gezondheidszorg verergerd, omdat zorgverzekeraars aandringen op het verlagen van de kosten die verband houden met de geestelijke gezondheidszorg. De noodzaak om de kosten terug te dringen en de winsten te maximaliseren, zet aanbieders van geestelijke gezondheidszorg en onderzoekers onder druk om bepaalde aandoeningen en behandelingen te accepteren in tegenstelling tot andere.
Als het om behandeling gaat, geeft het medische model vooral prioriteit aan cognitieve gedragstherapie (CGT), die vaak wordt aangeprezen als een van de meer kosteneffectieve vormen van evidence-based praktijk. CGT legt de nadruk op een kritische analyse van denk- en gedragspatronen, om kansen voor verandering te identificeren. Het centrale idee van CBT is dat als we onze interne ervaringen kunnen veranderen, we het lijden kunnen verminderen.
Als CGT op een doordachte manier wordt geïmplementeerd, kan het mensen een nieuwsgierige en niet-oordelende therapeutische ruimte bieden die hen ondersteunt het vermogen te ontwikkelen om na te denken over hun denken. Maar als CGT niet doordacht wordt geïmplementeerd – vaak onmogelijk in de loop van tien door de overheid gesubsidieerde sessies – kan het een soort blindheid voor de materiële realiteit in de hand werken. CGT uit het hoofd biedt een zeer individualistische focus op geestelijke gezondheidszorg die er niet in slaagt het lijden te contextualiseren en de cliënt onnodige verantwoordelijkheid geeft om de persoonlijke verantwoordelijkheid voor zijn herstel op zich te nemen.
Interessant genoeg zijn er aanwijzingen dat wanneer cognitieve gedragstherapie tot positieve verandering leidt, dit verband houdt met onbedoelde psychoanalytische technieken die ondanks de vooroordelen van het medische model naar voren komen. Dit suggereert dat de wetenschappelijke basis die CGT en het medische model in het algemeen ondersteunt, selectief en bevooroordeeld is ten gunste van de aanname van de status quo. Toch bestaat er stevige wetenschappelijke steun voor zorgmodellen die verder gaan dan CGT, inclusief psychoanalytische of psychodynamische psychotherapie.
Als een kosteneffectieve kortetermijntherapie past CGT netjes binnen de grenzen van een ernstig ondergefinancierd openbaar systeem voor geestelijke gezondheidszorg. Tegelijkertijd legt het individualistische verhaal van CGT de verantwoordelijkheid voor het overwinnen van geestelijk lijden onevenredig zwaar bij de persoon die met dat lijden belast wordt. Als het dus niet werkt, is het niet de schuld van het systeem, maar die van de patiënt.
Bij gebrek aan een voldoende robuust openbaar systeem voor geestelijke gezondheidszorg kunnen het medische model en cognitieve gedragstherapie onze enige opties lijken. CGT is inderdaad het belangrijkste – en soms enige – model dat wordt beoordeeld in onderzoeken naar de beoordeling van de kosteneffectiviteit (ACE) naar de geestelijke gezondheidszorg in Australië.
Om Mark Fisher te parafraseren: het medische model is zo hegemonisch dat het vaak gemakkelijker is om je het einde van de wereld voor te stellen dan het einde van CGT. Toch zijn er alternatieven. Modellen die zijn gebouwd op een paradigma dat bekend staat als ‘relationele zorg’ benadrukken bijvoorbeeld de interpersoonlijke aard van lijden en herstel.
Relationele zorg kwam voort uit het denken van bepaalde scholen binnen de British Psychoanalytical Society in de tweede helft van de twintigste eeuw, vooral uit het werk van de Engelse kinderarts en psychoanalyticus Donald Winnicott. Relationele zorgmodellen beschouwen de geestelijke gezondheidszorg sociaal-politiek en staan erop de manieren te overwegen waarop relaties met belangrijke mensen in ons leven patronen van functioneren en disfunctioneren kunnen creëren.
Het is onvermijdelijk dat deze manier van denken ons ertoe brengt na te denken over de sociale systemen die tot achterstand en misbruik leiden, en ons helpt de negatieve gevolgen die mensen op elkaar hebben, te verwerken. Relationele modellen suggereren dat individuen de impact van het leven in disfunctionele sociale contexten absorberen, hun sociale wereld vormgeven en anderen daarin ten goede of ten kwade beïnvloeden.
Zoals Winnicott in 1947 schreef: ‘Er bestaat niet zoiets als een baby.’ In plaats van het bestaan van baby’s te ontkennen, bedoelde hij juist dat een baby niet geïsoleerd kan bestaan. Zoals hij betoogde, is de fysieke en psychische ontwikkeling van een baby, gezien hun vrijwel totale hulpeloosheid, afhankelijk van de ‘goed genoeg’ zorg die wordt geboden door een consistent beschikbare moederfiguur.
Winnicotts focus op de buitenwereld zou een grote invloed hebben op het psychoanalytische denken en uiteindelijk op de hedendaagse geestelijke gezondheidszorg. Zijn ideeën maakten deel uit van de verschuiving van het klassieke Freudiaanse denken naar een ‘tweepersoonspsychologie’, oftewel relationeel denken. Deze benadering van de geestelijke gezondheidszorg benadrukt het fundamentele belang van relaties in de architectuur van de geest van een individu.
Een van de uitkomsten van Winnicotts doorbraak was de ontwikkeling van wetenschappelijke raamwerken – zoals de hechtingstheorie – die formeel bewijs bieden van hoe onze relaties onze geestelijke gezondheid beïnvloeden. Dit bevestigt het belang van relaties tussen kinderen en de volwassenen die hen opvoeden, wat de diepgaande impact ervan op de geestelijke gezondheid van volwassenen en zelfs op de lichamelijke gezondheid onderstreept.
Relationeel denken en modellen van geestelijke gezondheid vormden vervolgens de basis voor verschillende evidence-based behandelmodellen, zoals dynamische interpersoonlijke therapie (DIT) of cognitieve analytische therapie (CAT). Beide therapieën worden aangeboden binnen de door de overheid gefinancierde National Health Service (NHS) in Groot-Brittannië, terwijl CAT wordt gebruikt in een door de overheid gefinancierde jeugdgezondheidszorg in Victoria.
Het netwerk van Centra tegen Seksueel Geweld (CASA’s) in Victoria is een krachtig voorbeeld hiervan. De CASA’s bieden door de overheid gefinancierde, relationeel gerichte geestelijke gezondheidszorg aan slachtoffers/overlevenden van seksueel geweld. Het CASA-netwerk heeft een geschiedenis die teruggaat tot 1974, toen Women Against Rape – een uitloper van de Women’s Liberation Movement – het eerste Rape Crisis Centre oprichtte in een gezondheidszorgcentrum in Collingwood, in het noorden van Melbourne.
Tegenwoordig handhaven CASA’s hun historische toewijding aan feminisme (niet die van de meisjesbaas) en worden ze bemand door medewerkers in de geestelijke gezondheidszorg die intersectionele feministische perspectieven op seksueel trauma integreren met een specialistische opleiding in traumatherapie. Het resultaat is een zorgmodel dat de impact van trauma in zijn sociale, politieke en interpersoonlijke context plaatst. In plaats van de focus te beperken tot het individu dat een trauma heeft meegemaakt, benadrukt deze manier van werken de machtsdynamiek en ongelijkheid die gendergerelateerd en seksueel geweld mogelijk maken.
Dr. Bree Weizenegger, een gespecialiseerde traumapsychotherapeut gevestigd in Melbourne, heeft de feministische traumatherapie bestudeerd die bij CASA’s wordt aangeboden. In kwalitatieve interviews hebben slachtoffers/overlevenden vastgesteld dat de expliciet feministische traumatherapie-interventies die door CASA’s worden aangeboden, effectief waren in het ondersteunen van hun herstel. In het bijzonder bleken interventies die de sociale context onderzochten waarin seksueel geweld plaatsvond, slachtoffers/overlevenden te helpen het zelfverwijt te verminderen.
Zo bleek bijvoorbeeld dat het deconstrueren van gendergerelateerde normen rond seks, evenals machtsverschillen die mannen bevoordelen boven vrouwen en genderdiverse mensen, of volwassenen boven kinderen, het gevoel van schaamte en zelfbeschuldiging verlichten dat ervaren wordt door slachtoffers/overlevenden. In plaats van de sociale realiteit ten gunste van het individu te negeren, helpt het feministische relationele model dat door CASA-werknemers wordt aangeboden slachtoffers/overlevenden om seksueel geweld te contextualiseren binnen de externe factoren die tot seksueel misbruik leiden.
Volgens het eindrapport uit 2021 van de Royal Commission into the Victorian Mental Health System deelden mensen die gebruik hadden gemaakt van het systeem voor geestelijke gezondheidszorg van de gemeenschap (exclusief CASA’s) consequent hun ervaringen met trauma dat niet of onvoldoende werd erkend. Dit suggereert dat werknemers, bij gebrek aan een systeem dat robuust genoeg is (en de belangrijkste thema’s van het rapport wijzen op extreme rantsoenering van middelen), beperkt zijn tot een medisch zorgmodel.
Hoe beperkt het medische model ook is, het exclusief de schuld geven van het disfunctionele Australische geestelijke gezondheidszorgsysteem zou reductief zijn – het zou een symptoom voor de oorzaak verwarren. In werkelijkheid domineert het medische model de geestelijke gezondheidszorg in dit land, juist omdat het goed geschikt is voor marktgedreven, op winst gerichte gezondheidszorg. De zogenaamde vrije hand van de markt voor geestelijke gezondheidszorg – geholpen door farmaceutische en verzekeringsmaatschappijen – heeft het medische model een monopolie bezorgd en tegelijkertijd minder individualistische concurrenten onderdrukt.
Daarom is adequate financiering slechts de helft van de oplossing voor de crisis in het Australische geestelijke gezondheidszorgsysteem. Als de financiering morgen zou worden verdubbeld, zou dit immers vooral de toegang tot cognitieve gedragstherapie en andere door medische modellen goedgekeurde behandelingen vergroten. Hoewel dit een stap voorwaarts zou zijn, is een radicalere herziening van het systeem nodig.
In een door de overheid gefinancierd, robuust genoeg geestelijk gezondheidszorgsysteem moeten mensen toegang hebben tot een verscheidenheid aan zorgmodellen. Door te werken vanuit het principe van geïnformeerde toestemming zou het systeem van de geestelijke gezondheidszorg mensen niet moeten opleiden tot één paradigma of behandeling, maar hen in plaats daarvan moeten ondersteunen bij het vinden van geestelijke gezondheidszorg die het beste bij hun behoeften past.
Tegelijkertijd moeten werknemers in de geestelijke gezondheidszorg de steun en training krijgen die ze nodig hebben om het soort therapeutische relaties te ontwikkelen dat betekenisvolle veranderingen kan bewerkstelligen. Dit staat misschien in schril contrast met wat we ons in een socialistische samenleving kunnen voorstellen – maar het zou een definitieve breuk betekenen met het disfunctionele, neoliberale systeem van de geestelijke gezondheidszorg in Australië en het medische model.
Bron: jacobin.com
