Zodra de Sovjetstaat eind 1922 was opgericht, kregen de autoriteiten te maken met een reeks epidemieën. Rapporten uit die tijd wezen op zeven miljoen gevallen van tyfus en 2,8 miljoen gevallen van tuberculose of syfilis – om nog maar te zwijgen van cholera, malaria, pokken, roodvonk en tyfus.
Deze plagen hadden allemaal ernstige biologische gevolgen. Maar de Sovjetregering erkende ook dat armoede de oorzaak was van veel ziekten. De vertegenwoordigers waren van mening dat een nieuwe samenleving, om ziekten te behandelen en te voorkomen, sociale en biologische kwalen in combinatie moet aanpakken, en dat het collectief de verantwoordelijkheid moet dragen voor de gezondheidsresultaten.
De Sovjetautoriteiten konden zien hoe de moderne industrie op nieuwe manieren ziekten verspreidde. In Georgië, in het zuidelijke deel van het Russische Rijk, leden de arbeiders in de fabrieken onder erbarmelijke omstandigheden, terwijl de belangrijkste rivier in de grootste stad, Tbilisi, vervuild was door het dumpen van giftig afval uit de productie. Werknemers sliepen in de zomer buiten in mijnstadjes – en in de winter in de mijnen zelf.
De eerste architect van de Sovjet-gezondheidszorg en het commissariaat van gezondheid was Nikolai Aleksandrovitsj Semashko. Samen met anderen werkte hij onvermoeibaar om eerst de epidemieën een halt toe te roepen en vervolgens een beleid van preventieve geneeskunde in te voeren. Meer in het algemeen werd gezondheidszorg gezien als iets dat nooit een bron van inkomsten kon zijn, maar een sociale noodzaak.
Dit preventieve Semashko-model werd geïmplementeerd via een gelaagd gezondheidszorgsysteem dat een verwijzingssysteem van dienstverleners omvatte – variërend van districtsartsen die eerstelijnszorg verleenden tot regionale en federale ziekenhuizen die gespecialiseerde zorg verleenden. Ook werd de nadruk gelegd op beroepsziekten, waarbij fabrieken in het gezondheidszorgsysteem werden geïntegreerd. Werknemers kregen in de fabriek regelmatig verplichte controles en hun gezondheidsinformatie werd ook naar specialisten op het gebied van beroepsziekten gestuurd, die bijhielden welke beroepen welke ziekten veroorzaakten. Op elk niveau was er toegang tot gezondheidszorg, wat betekende dat ziekten, infecties, kanker, enzovoort vroegtijdig konden worden opgespoord.
Fysiotherapie, lichaamsbeweging en dieet kregen opmerkelijke nadruk, terwijl diagnostisch laboratorium- en röntgenonderzoek minder aandacht kregen. De staat bouwde ook een groot netwerk van rusthuizen voor kort verblijf voor mensen die een pauze nodig hadden van hun werk, evenals kuuroorden en soortgelijke resorts voor korte verblijven. De focus op voorzieningen en verblijf in ziekenhuizen, sanatoria en rusthuizen was gebaseerd op het geven van veel tijd en ruimte aan herstel – en inderdaad op de veronderstelling dat de privéwoning misschien niet al deze dingen zou bieden.
Het Semashko-model, dat een volle eeuw geleden werd gebouwd in een door oorlog geteisterde Sovjet-Unie, is zeker niet het laatste woord over de modellen voor de gemeenschapsgezondheidszorg. Maar wat niet ter discussie staat, is de noodzaak van een holistische benadering die sociale determinanten omvat, de nadruk op preventie en collectieve verantwoordelijkheid, zonder rekening te houden met de noodzaak om geld te verdienen aan de gezondheidszorg.
Het Semashko-model maakte de integratie van activiteiten van andere medische diensten mogelijk en bood een economisch efficiënte oplossing in de Sovjet-Unie, vooral in perioden waarin deze volledig gefinancierd was: een goedkope, universele gezondheidszorgdekking die voor iedereen kosteloos beschikbaar werd gesteld . De resultaten van deze aanpak waren een significante stijging van de levensverwachting, een daling van de sterfte, een daling van de morbiditeit, een stijging van het aantal gezondheidszorgwerkers per bevolking, een stijging van het aantal ziekenhuisbedden, een stijging van het gebruik van gezondheidszorg, de oprichting van arbeidsgeneeskunde en de preventie van beroepsziekten.
Wat gebeurde er in Georgië na de ondergang van de Sovjet-Unie, toen het land onafhankelijk werd? Ondanks alle hoop die in deze periode werd gewekt, waren de resultaten voor de gezondheidszorg somber.
Binnen slechts een paar jaar kende Georgië een daling tot bijna nul financiële steun voor de infrastructuur voor de volksgezondheid en de diergezondheid, waardoor het vermogen om ziekten onder controle te houden werd beperkt. Terwijl in 1990 per persoon het equivalent van 130 dollar per jaar aan gezondheidszorg werd uitgegeven, was dit in 1994 gedaald tot 1 dollar. Bijna 90 procent van de gezondheidszorgkosten moest door de burgers uit eigen zak worden betaald. In plaats van de geïntegreerde visie van het Semashko-model op sociale determinanten, vrije en universele gezondheidszorg en collectieve verantwoordelijkheid, kreeg de Georgische regering een draaideur van deskundigen die opereerden onder een reeks beleidsmaatregelen die bekend staan als de ‘Washington Consensus’, in een tijd waarin de mensen in Georgië gezondheidszorg het meest nodig als gevolg van de verslechterende sociale en economische omstandigheden en uitbraken van ziekten. Individuele verantwoordelijkheid nam de plaats in van collectieve verantwoordelijkheid, en de sociale determinanten van de gezondheid werden gescheiden van de gezondheidszorg.
Veel algemene indicatoren laten het tempo van de daling zien. Vanaf 2019 bedroeg het aantal ziekenhuisbedden in Georgië slechts 43 procent van het niveau van 1990. Hoewel dit aantal vandaag de dag opnieuw groeit, zal het in het huidige tempo pas in 2045 terugkeren naar het niveau van het Sovjettijdperk. Het gemiddelde aantal gekwalificeerde gezondheidszorgwerkers per bevolking – dat steeg van 26 per 10.000 in 1940 tot 82,4 in 1965 en 115 in het begin van de jaren tachtig – zou in de loop van de jaren negentig met de helft dalen.
Het gaat niet alleen om het aanbod, maar ook om de resultaten. In de post-Sovjet-decennia is het gemiddelde sterftecijfer met 1,5 procent gestegen en de morbiditeit met een factor 2,3 toegenomen. In 2017-2019 was het sterftecijfer door tuberculose 1,98 keer hoger dan in 1988-1999.
Niet alleen het gezondheidszorgsysteem had eronder te lijden, maar veel sociale factoren werden nog verergerd door het gebrek aan elektriciteit, warm water, verwarming, toegang tot voedsel en het gebruik van gevaarlijke verwarmingsvervangers. Dit leidde tot uitbraken van ziekten als tuberculose, difterie, hepatitis, enzovoort.
In Georgië droeg de neoliberale staat nu slechts een beperkte verantwoordelijkheid voor overdraagbare ziekten, terwijl niet-overdraagbare ziekten werden overgelaten aan de verantwoordelijkheid van individuen. De veronderstelling dat de gezondheidszorg niet winstgevend zou moeten zijn, werd vervangen door een totale inzet voor op winst gerichte gezondheidszorg en privatisering. Deze ideologie werd netjes samengevat door Kakha Bendukidze, een oligarch die zijn miljoenen verdiende in Rusland en een belangrijke architect van het Georgische neoliberalisme in zijn functies in de ministeries van Financiën en Economische Hervormingen in de jaren 2000. Voor hem is ‘de overheid om hulp vragen hetzelfde als een dronkaard vertrouwen om een operatie aan je hersenen te doen.’
Deze overdracht van overheidsverantwoordelijkheden heeft ernstige gevolgen gehad. De ziekenhuiszorg is vervangen door de nadruk op poliklinische zorg, waardoor de druk op het onbetaalde zorgwerk van vrouwen alleen maar is toegenomen; sanatoria en kuuroorden zijn óf aan het rotten gelaten, gegeven aan vluchtelingen uit het separatistische Abchazië, als tijdelijke huisvesting, óf verkocht aan bedrijven, waardoor hotels voor de meeste mensen volledig onbereikbaar zijn geworden. Universele vrije toegang werd voor de meesten vervangen door eigen uitgaven, met beperkte subsidies aan ‘gerichte’ groepen. Bovendien exporteerden de ‘hervormers’ van de Wereldbank de termen ‘optimalisatie’ en ‘rationalisatie’, die verwijzen naar het verkleinen van de gezondheidszorginfrastructuur om beter te passen in een vrijemarktsysteem.
Georgië was een van de eerste landen in de voormalige Sovjet-Unie die technische en financiële steun ontving van westerse donoren voor hervormingen in de gezondheidszorg en andere ontwikkelingsprogramma’s voor infrastructuur en het maatschappelijk middenveld. De internationale organisaties stelden een onmiddellijke overgang voor van een planeconomie naar een markteconomie. Maar vanwege de aard van de volksgezondheidsdiensten, waar pandemieën altijd mogelijk zijn, werden de liberaliseringsmechanismen gematigd om de rol van de overheid in de volksgezondheid te behouden. Ongecontroleerde ziekten zoals tuberculose, HIV en andere overdraagbare ziekten kunnen het land, de regio en zelfs de rest van de wereld in gevaar brengen. Zo werkten de Wereldbank en de Wereldgezondheidsorganisatie samen om het Sovjet-Georgische gezondheidszorgsysteem te hervormen tot een marktsysteem met weinig ruimte voor de volksgezondheid.
Er zijn veel redenen voor deze ongetwijfeld negatieve trends, maar een van de belangrijkste is de bijna negenvoudige daling van het aantal preventieve onderzoeken, die ervoor zorgen dat ziekten in een vroeg stadium worden opgespoord en relatief eenvoudig kunnen worden behandeld. Naar de dokter gaan gaat nu gepaard met hoge kosten en het navigeren door een complex en roofzuchtig web van zorgverleners.
De meeste gezondheidswerkers hebben ook te lijden gehad onder de veranderingen van de afgelopen dertig jaar, en het reële inkomen is gedaald. Vóór 1990 waren er 2,2 tot 2,3 verpleegkundigen per arts, en dienovereenkomstig bestond 30 procent van de medische staf uit artsen en 70 procent uit verpleegkundigen en andere specialisten met secundaire kwalificaties. Anno 2019 zijn er gemiddeld 0,6 verpleegkundigen per arts. Dit zou vereisen dat het aantal verpleegkundigen met minstens 3,6 keer wordt verhoogd om het optimale aandeel medisch personeel met hoge en middelmatige kwalificaties te herstellen.
De reden voor dit probleem is heel simpel: het onderwijssysteem werkt ook volgens marktprincipes. Er is veel vraag naar doctoraatsdiploma’s in de samenleving, en het onderwijssysteem levert de juiste producten aan de ‘markt’. Ondanks het feit dat het opleiden van artsen alleen niet de volledige werking van het gezondheidszorgsysteem garandeert, is er op de markt geen vraag naar een diploma verpleegkunde. Naast het gebrek aan vraag zorgen de verslechterende economische omstandigheden ervoor dat veel verpleegkundigen naar de Europese Unie of elders migreren; sommigen worden zelfs gerekruteerd door buitenlandse instanties, wat de Georgische gezondheidszorg verder destabiliseert en in gevaar brengt.
In een recente studie, ‘Social Consequences of Privatization of Healthcare’, verdeelden we de benaderingen van de overheid sinds de onafhankelijkheid in drie fasen: De eerste fase is ‘Spelen met het neoliberalisme’, waarbij de internationale experts aan het stuur zaten, aangezien de regeringen geen kennis hadden van hoe markten werkten en hun lot in handen legden van internationale financiële organisaties.
Dit werd gevolgd door een tweede fase, het militante neoliberalisme, waarbij de regering van Mikheil Saakashvili het voortouw nam en vaak verder ging dan de internationale aanbevelingen en richtlijnen voor bezuinigingen en liberalisering.
De huidige Georgische regering, die we hebben gecategoriseerd als ‘neoliberaal zonder overtuiging’ (de derde fase), zette de erfenis van totale deregulering voort, zij het zonder dat er binnen haar gelederen ideologen waren betrokken. Het kwam aan de macht en kreeg de steun van het volk omdat het een verzekering voor individuele betalers beloofde.
In 2013 implementeerde het een universele verzekering, maar deze werd al snel omgevormd tot een gerichte verzekering, omdat de kosten voor de financiering van een ongereguleerde gezondheidszorgmarkt waarin vrijwel alle ziekenhuizen en klinieken privé zijn, te hoog werden geacht voor de staat. Vorig jaar voerde de regering ook een minimumloon in voor gezondheidswerkers – het enige minimumloon dat in het hele land bestaat – en begon ze de noodzaak te bespreken dat openbare klinieken ‘concurreren met particuliere klinieken’. Ook al is dit een enorme stap vergeleken met het militante neoliberalisme van begin jaren 2000, het is een druppel op de gloeiende plaat gezien de behoeften van de bevolking.
De toekomst van de weinige overgebleven openbare ziekenhuizen blijft in gevaar. In de jaren negentig, tijdens de eerste fase van de ineenstorting, gingen Georgiërs niet naar het wijkpolikliniekcentrum voor preventieve gezondheidszorg omdat ze daar niet het geld voor hadden; ze gingen alleen naar het ziekenhuis in geval van nood. Toen de privatisering toenam, werd preventieve gezondheidszorg als onrendabel beschouwd en dus buitenspel gezet, zoals dat tot op de dag van vandaag nog steeds het geval is. Zonder de begeleiding van de polikliniek wordt de individuele Georgiër nu geconfronteerd met het oververzadigde gezondheidszorgsysteem in de kliniek, dat profiteert van hun ziekte en afhankelijk is van asymmetrische informatie.
Terwijl de meeste waarnemers van buitenaf zich verbazen over hoe artsen en verpleegsters in de ergste tijden van de jaren negentig zonder loon in de ziekenhuizen bleven werken, toen er nauwelijks stroom en benzine was, werden veel van deze onbaatzuchtige en toegewijde gezondheidswerkers vaak ‘betaald’ met ontslag. en ontslagen. Toen de lichten weer aangingen, gingen hun ziekenhuizen dicht. Net toen het Georgische volk hulp het hardst nodig had, nadat het de schok van de ineenstorting van zijn sociale structuur had ervaren, werd het onderworpen aan onvoorstelbare bezuinigingen opgelegd door deskundigen van internationale organisaties en fanatieke binnenlandse hervormers. De huidige regering heeft slechts weinig verlichting geboden.
Bron: jacobin.com
