Volgens een nieuw rapport verliest de federale overheid maar liefst 140 miljard dollar per jaar door het subsidiëren van particuliere Medicare Advantage-plannen. In het baanbrekende onderzoek identificeerden gezondheidszorgonderzoekers de vier belangrijkste manieren waarop particuliere verzekeraars systematisch het door de overheid gefinancierde nationale ziektekostenverzekeringsprogramma exploiteren en tegelijkertijd zorg ontzeggen aan de meest kwetsbare patiënten van het land.
De onderzoekers ontdekten bovendien dat senioren meer dan 1.800 dollar aan jaarlijkse kosten zouden kunnen besparen op hun socialezekerheidscontroles als de overheid de uitgaven voor het subsidiëren van Medicare Advantage-plannen zou heroriënteren om in plaats daarvan de premiekosten te verlagen. Volgens de huidige regeling betaalt de ‘traditionele’ Medicare ongeveer $12.000 per jaar aan particuliere Medicare Advantage-verzekeraars voor elke patiënt wiens zorg zij ‘beheren’.
Medicare Advantage-verzekeraars – waaronder UnitedHealth Group, Humana, Cigna en Blue Cross Blue Shield – profiteren ten koste van gewone senioren, van wie 40 procent volledig afhankelijk is van hun socialezekerheidsuitkeringen, die gemiddeld ongeveer $ 1.600 per maand bedragen na Medicare-premies. worden eruit gehaald.
“Verzekeraars plunderen stilletjes het Medicare-trustfonds voor hun eigen winst en brengen de gezondheid van senioren in gevaar. [people with] handicaps”, zegt Ed Weisbart, een huisartsgeneeskundige en secretaris van Physicians for a National Healthcare Program (PNHP), een belangenorganisatie voor individuele betalers die het rapport heeft opgesteld.
Medicare, de openbare ziektekostenverzekering voor senioren en mensen met een handicap, is een van de meest populaire en effectieve sociale programma’s in het land. Het programma wordt door de overheid gefinancierd en houdt de kosten laag door vaste prijzen af te spreken met zorgverleners.
Medicare Advantage laat particuliere verzekeringsmaatschappijen als tussenpersoon optreden. Toen het programma in zijn huidige vorm in 2003 werd opgezet, beweerden de voorstanders dat het de overheid zou helpen geld te besparen op Medicare-uitgaven. Uit onderzoek van de Medicare Payment Advisory Commission (MedPAC), een onafhankelijk agentschap dat het Congres adviseert over Medicare, blijkt echter dat het programma in de twintig jaar sinds de oprichting ervan geen besparingen heeft opgeleverd.
Medicare Advantage-plannen ontvangen een vast bedrag voor de zorg die zij bieden, wat de verzekeraars die de plannen sponsoren sterk stimuleert om de zorg te rantsoeneren – wat leidt tot een hoog aantal onterechte claims, slechtere gezondheidsresultaten en kostbare administratieve rompslomp voor zorgverleners.
Deze particuliere plannen liggen onder vuur vanwege de snelheid waarmee zij patiëntenzorg weigeren. Zoals de Hefboom Naar verluidt hebben deze claims verwoestende gevolgen voor de gezondheidsresultaten, maar besparen ze verzekeringsmaatschappijen vaak geld omdat patiënten afzien van behandelingen die ze zich niet kunnen veroorloven.
Sindsdien is het aantal afgewezen claims alleen maar toegenomen. Uit een rapport van de KFF (voorheen bekend als de Kaiser Family Foundation), een belangrijke stichting die gezondheidsbeleidskwesties bestudeert, blijkt dat Medicare Advantage in 2021 twee miljoen verzoeken om voorafgaande toestemming heeft afgewezen – aanzienlijk hoger dan de tarieven voor traditionele Medicare.
Sinds 2007 is het aantal begunstigden dat deelneemt aan Medicare Advantage-plannen verdrievoudigd, wat de groei van de traditionele Medicare-inschrijvingen ruimschoots overtreft.
Veel mensen verlaten de traditionele Medicare voor privéplannen, en als ze dat eenmaal doen, maakt een administratieve barrière het moeilijk om terug te keren. Dat komt omdat Medicare 80 procent van de gezondheidszorgkosten van patiënten dekt, maar de laatste 20 procent meestal wordt gedekt door het individu of door een aanvullend plan genaamd Medigap. Maar in de meeste staten kunnen Medigap-verzekeraars toekomstige dekking weigeren als iemand Medicare Advantage verlaat, vaak vanwege ziekte die een breder dekkingsnetwerk noodzakelijk maakt, waardoor hun terugkeer naar traditionele Medicare feitelijk onmogelijk wordt.
Vanaf dit jaar heeft Medicare een keerpunt bereikt: Medicare Advantage beheert nu de zorg voor meer dan de helft van alle in aanmerking komende begunstigden.
Terwijl patiënten zich aansluiten bij deze winstgevende plannen, vertrekken aanbieders. Scripps Health, een grote zorgaanbieder in San Diego, kondigde eind september aan dat het de meeste Medicare Advantage-plannen in de toekomst zou afwijzen vanwege hun praktijken.
Scripps-CEO Chris Van Gorder vertelde dit MedPage Vandaag“Wij zijn een patiëntenzorgorganisatie en geen organisatie die patiënten ontkent, en in veel opzichten ging het model van managed care altijd over het weigeren of uitstellen van zorg – althans economisch.”
Van Gorder legde uit dat de routinematige ontkenningen van de particuliere plannen de medische groepen van Scripps dwongen te opereren met een jaarlijks verlies van $ 75 miljoen, en voegde eraan toe: “Dat is de reden waarom ontkenningen, [prior] autorisaties en administratieve processen zijn een zeer groot probleem geworden voor artsen en ziekenhuizen.”
Scripps is een van de vele gezondheidszorggroepen in het land die Medicare Advantage-plannen schrappen. De afgelopen maand hebben medische groepen in Ohio, Virginia, Oregon, Missouri, Oklahoma en South Dakota hun contracten met Medicare Advantage-plannen allemaal of gedeeltelijk opgezegd, onder verwijzing naar vertraagde terugbetalingen en administratieve conflicten.
In augustus boekte Humana, dat 18 procent van de Medicare Advantage-markt controleert, een winststijging van 38 procent ten opzichte van hetzelfde kwartaal in 2022, en verdiende alleen al in één kwartaal $957 miljoen. UnitedHealth – de grootste Medicare Advantage-verzekeraar, die 29 procent van de markt in handen heeft – boekte $8,1 miljard aan winst, een stijging van $1 miljard, of 14 procent, vergeleken met dezelfde periode vorig jaar. De enorme winsten worden gedreven door de substantiële subsidies die Medicare Advantage de verzekeraars biedt.
De rapport van PNHP is een van de eersten die de roofkosten die de particuliere verzekeringsplannen aan Medicare opleggen volledig categoriseren. Het beschrijft vier belangrijke manieren waarop Medicare Advantage het Medicare-systeem voor winst bespeelt.
1) Gunstige selectie en deselectie
Onderzoekers ontdekten dat Medicare Advantage-plannen actief op zoek gaan naar gezondere patiënten en hun marketing richten op een gezondere doelgroep in een proces dat ‘gunstige selectie’ en ‘gunstige deselectie’ wordt genoemd.
Terwijl de traditionele Medicare iedereen accepteert die daarvoor in aanmerking komt, richten particuliere plannen zich agressief op de markt voor een gezondere bevolking – en wanneer hoogbehoevende patiënten ontdekken dat hun Medicare Advantage-plannen hun gezondheidszorgkosten niet dekken, proberen ze vaak terug te keren naar de traditionele Medicare.
Dit betekent dat patiënten met lage behoeften zich tot Medicare Advantage wenden en Medicare-financiering meenemen, terwijl patiënten met hoge behoeften het traditionele Medicare-systeem verder onder druk zetten met hogere zorgkosten.
De vaste tarieven die de overheid aan Medicare Advantage-verzekeraars betaalt, zijn gebaseerd op de kosten van traditionele Medicare-deelnemers, maar traditionele Medicare-deelnemers zijn doorgaans zieker. Onderzoek shows dat patiënten de neiging hebben om over te stappen op traditionele Medicare naarmate ze zieker worden dankzij Medicare Advantage-plannen smal providernetwerken en beperkingen op de zorg.
Het PNHP-rapport citeert een onderzoek uit 2019 van KFF, waaruit bleek dat senioren in vergelijkbare situaties die overstapten naar Medicare Advantage-plannen in een bepaald jaar $ 1.253 aan minder zorg ontvingen dan degenen die in traditionele Medicare waren gebleven.
MedPAC gevonden in juni resulteerde die gunstige selectie voor een gezondere Medicare Advantage-populatie in 11 procent lagere kosten voor Medicare Advantage-plannen, zelfs terwijl verzekeraars worden betaald op basis van de traditionele Medicare-populatie met hogere behoeften. De rapport schat dat deze te hoge betalingen Medicare jaarlijks 44 tot 56 miljard dollar kosten.
2) Upcodering
Hoewel begunstigden die deelnemen aan Medicare Advantage-plannen over het algemeen gezonder zijn, laten de particuliere plannen hun patiënten systematisch zieker lijken om meer winst uit Medicare te halen.
Als onderdeel van een complexe formule ontvangen Medicare Advantage-verzekeraars ‘risicoaanpassingsbetalingen’ wanneer hun patiënten ernstigere aandoeningen hebben, wat de particuliere plannen sterk stimuleert om gegevens aan te maken die erop wijzen dat ze ziekere patiënten hebben, een praktijk die bekend staat als ‘upcoding’.
Zoals de Hefboom bedekt in mei leidt deze frauduleuze praktijk tot 20 miljard dollar aan extra uitgaven per jaar – en meer winst voor verzekeraars. Het PNHP-rapport noemt een 2021 studie waaruit blijkt dat de risicoaanpassingsbetalingen in Medicare Advantage 20 procent hoger zijn dan in de traditionele Medicare.
3) Kwaliteitsbenchmarks en provinciebonussen
Momenteel verstrekt Medicare bonussen aan Medicare Advantage-plannen op basis van de locaties die ze bestrijken, zogenaamd om gelijke geografische toegang tot dekking te garanderen. Maar als MedPAC dat is genoteerd in het rapport uit 2023 zijn deze betalingen “niet nodig om een betaalbare aanvullende dekking te behouden” en “kunnen ze geen besparingen opleveren voor het Medicare-programma.”
Deze betalingen worden gecombineerd met bonussen die Medicare Advantage-verzekeraars ontvangen omdat ze hoger zijn.kwaliteit.” Meer dan de helft van alle plannen krijgt momenteel meer dan vier van de vijf sterren, waardoor ze in aanmerking komen voor “kwaliteitsbetalingen” – en het beoordelingssysteem wordt geplaagd door beperkte informatie, waardoor het een slechte prestatiemaatstaf is.
Een juni 2023 rapport van het Urban Institute ontdekte dat “na weging ongeveer tweederde van de sterrenwaardering van een contract wordt bepaald door de ervaring van de begunstigde en de administratieve effectiviteit”, en dat “metingen van de ervaring van de begunstigde geen betekenisvol onderscheid tussen [Medicare Advantage] contracten.” Het rapport voegde eraan toe: “Maatregelen voor administratieve effectiviteit richten zich niet op belangrijke tekortkomingen die toezichthouders daarin hebben geïdentificeerd [Medicare Advantage] organisaties.”
Het PNHP-rapport schat dat kwaliteitsbenchmarks en provinciale bonussen jaarlijks 24 tot 28 miljard dollar aan overbestedingen kunnen bedragen.
4) Geïnduceerd gebruik
In traditionele Medicare-plannen wordt slechts 80 procent van de gezondheidszorgkosten gedekt – en 86 procent van de traditionele Medicare-begunstigden heeft een of andere vorm van aanvullende dekking, hetzij via een Medigap-plan, een door de werkgever gesponsord gezondheidsplan voor gepensioneerden, of een andere vorm van aanvullende dekking om de laatste 20 procent te dekken.
Medicare Advantage-deelnemers hebben geen aanvullende dekking nodig. Dit is een essentieel kenmerk van de marketing van Medicare Advantage-plannen: senioren accepteren de kosten van smalle netwerken en beheerde zorg in ruil voor het niet hoeven betalen van de kosten van aanvullende dekking.
Maar Medicare maakt bestedingsaannames voor Medicare Advantage op basis van een aanzienlijk uitgebreidere dekking dan wat de plannen feitelijk bieden. Dat betekent dat Medicare Advantage-plannen worden betaald op basis van de veronderstelling dat ze meer zorg bieden dan ze in werkelijkheid doen.
Het rapport schat dat deze kosten 36 miljard dollar per jaar bedragen.
Experts zeggen dat de 140 miljard dollar die deze roofzuchtige praktijken de overheid kosten, in plaats daarvan zou kunnen gaan naar het terugdringen van de kosten voor senioren.
“Te veel betaalde Medicare Advantage-betalingen kunnen worden omgezet in betalingen voor iedereen [traditional Medicare] premies, het geld dat ze elke maand uit de sociale zekerheid betalen”, zegt Weisbart van PNHP. “Het gaat rechtstreeks naar de winstlijnen van de Medicare Advantage-bedrijven, zonder enige extra gezondheidswaarde.”
Hij voegde eraan toe: ‘Als senioren begrepen dat de $ 165 Als ze uit hun maandelijkse socialezekerheidscontroles kwamen, gingen ze feitelijk dollar voor dollar naar winstbejag van Medicare Advantage, daar zouden en zouden ze boos over moeten zijn. Wij denken dat we premies betalen om Medicare te financieren. De enige reden dat we dat moeten doen is omdat we Medicare Advantage dat geld van ons laten afpakken.”
Analisten van Moody’s Investor Service, een ratingbureau voor obligaties, suggereerde in maart dat ze een langzamere groei in de totale verzekeringssector konden verwachten vergeleken met 2022, maar dat ze “aanhoudende groei in Medicare Advantage verwachten.”
Bron: jacobin.com