Wetgevers van beide partijen en negenendertig procureurs-generaal bundelden hun krachten om de schimmige bedrijfstussenpersonen achter de stijgende geneesmiddelenprijzen en de dood van onafhankelijke apotheken een halt toe te roepen. Nu zijn deze hervormingsinspanningen in gevaar, als gevolg van bijna 50 miljoen dollar aan lobbywerk in de industrie – waaronder tienduizenden aan congresleden die de hervormingswetgeving sponsorden.
Deze grotendeels ongereguleerde tussenpersonen, die apotheekuitkeringsmanagers worden genoemd, fungeren als tussenpersoon tussen verzekeraars en farmaceutische fabrikanten en bepalen welke geneesmiddelenverzekeraars zullen dekken en hoeveel ze kosten. Maar ze worden gestimuleerd om voor de duurste medicijnen te kiezen en de vergoedingen voor medicijnen te verlagen om de winst te maximaliseren, wat zowel patiënten als kleine apotheken schaadt.
Zoals Lina Khan, voorzitter van de Federal Trade Commission, zojuist verklaarde tijdens een rondetafelconferentie in het Witte Huis over deze kwestie, hebben deze “dominante poortwachters” “een buitensporige macht om te beslissen hoe mensen de levensreddende geneesmiddelen op recept waarvan ze afhankelijk zijn wel of niet krijgen.”
De zorgen over apotheekvoordelenmanagers (PBM’s) hebben een zodanig niveau bereikt dat wetgevers van beide partijen meer dan twintig federale wetsvoorstellen hebben ingediend om de macht van deze bedrijven te beteugelen, en eind vorige maand stuurde ruim driekwart van de procureurs-generaal van het land een bericht. brief aan het Congres waarin wordt aangedrongen op actie tegen hen.
Maar dagen na de brief werd onthuld dat het Congres mogelijk geen van de hervormingen zou opnemen in het volgende federale financieringspakket, dat geld toewijst aan gezondheidsprogramma’s en diensten, waaronder Medicare en Medicaid. Dit komt nadat PBM’s in 2023 samen 47 miljoen dollar aan lobbyen hebben uitgegeven.
Ondertussen belemmeren deze bedrijven actief staats- en federale onderzoeken naar hun praktijken.
“Het is ontmoedigend dat het Congres net zo disfunctioneel is als zij en de inzet [of PBM reform] hangt af van wat er in de federale uitgavenrekeningen wordt gestopt”, zei procureur-generaal Phil Weiser uit Colorado, een van de procureurs-generaal die de brief aan het Congres ondertekende. “Er is sterke steun van beide partijen voor deze hervorming, en als dit niet in een tweeledig uitgavenpakket kan terechtkomen, weet ik niet wat wel.”
Hoewel grote apotheken, verzekeraars en PBM’s elkaar vaak de schuld geven van de hoge medicijnprijzen, maken ze in werkelijkheid allemaal deel uit van hetzelfde bedrijfsplan. De drie grote PBM’s zijn eigendom van gezondheidszorggiganten – CVS Health, Cigna en UnitedHealth – die samen aanzienlijke controle hebben over zowel de apotheek- als de verzekeringsmarkt. Dit betekent dat deze conglomeraten vrijwel elke fase van het prijsstellingsproces uitvoeren, zonder dat er enige controle plaatsvindt op de kosten van geneesmiddelen op recept.
De voorgestelde wetten zouden de hoge medicijnprijzen bestrijden door van PBM’s te eisen dat ze vaste servicekosten in rekening brengen in het kader van Medicare-plannen; de transparantie vergroten rond farmaceutische betalingen aan PBM’s; en verbied PBM’s om Medicaid en andere aanbieders meer in rekening te brengen dan ze apotheken voor medicijnen betalen en het verschil in eigen zak te steken, een praktijk die bekend staat als spread pricing.
Het lobbyen voor de rekeningen kwam voornamelijk van de drie grote apotheek- en verzekeringsmaatschappijen die de PBM-industrie domineren. De Pharmaceutical Care Management Association, een lobbygroep die PBM’s vertegenwoordigt, heeft volgens lobbygegevens vorig jaar ook 15,4 miljoen dollar uitgegeven aan lobbyen voor PBM-wetgeving en andere zaken.
“Het was een harde klap, ik was ziek, ik was sprakeloos”, zegt Brandi Chane, eigenaar van een plaatselijke apotheek buiten Fort Worth, Texas, over de potentiële passiviteit van het Congres ten aanzien van PBM-hervormingsinspanningen. “Dat meen je niet. We hebben het laten zien [Congress] keer op keer over het gevaar van PBM’s en we gaan nu niets doen?”
In antwoord op een verzoek om commentaar schreef Greg Lopes, vice-president van public affairs en communicatie bij de Pharmaceutical Care Management Association, in een e-mail: “Dit jaar heeft het Congres een ongekend aantal hoorzittingen gehouden gericht op PBM’s terwijl Big Pharma haar activiteiten voortzet. buitengewoon hoge reclame-uitgaven om anderen de schuld te geven van de hoge medicijnkosten. Het is absoluut noodzakelijk om wetgevers voor te lichten over de waarde die PBM’s bieden aan het gezondheidszorgsysteem door de kosten van geneesmiddelen op recept te verlagen en de gezondheidsresultaten te helpen verbeteren.”
CVS Health, Cigna en UnitedHealth reageerden niet op verzoeken om commentaar.
PBM’s werden in de jaren zestig in het leven geroepen om met farmaceutische fabrikanten en verzekeraars over de prijzen van geneesmiddelen en de dekking te onderhandelen. In theorie zouden deze onderhandelingen individuen die een ziektekostenverzekering hebben afgesloten, moeten helpen geld te besparen door de beste prijzen voor consumenten te vinden. In werkelijkheid doen deze tussenpersonen vaak het tegenovergestelde.
Dat komt omdat PBM’s worden gestimuleerd om verzekeraars ervan te weerhouden generieke en goedkopere medicijnen te dekken, omdat ze worden betaald op basis van de korting die ze met farmaceutische fabrikanten regelen, ook wel korting genoemd, wat volgens critici in feite een gelegaliseerde smeergeld is. Hoe duurder het medicijn, hoe groter de korting en hoe meer geld er in de zakken van PBM’s belandt.
“PBM’s hebben een prikkel om een medicijn te kiezen waar een grotere korting op komt, zodat ze een grotere korting krijgen, ook al is het medicijn in het algemeen duurder”, zegt Zach Freed, advocacy en outreach manager bij de non-profitorganisatie American Economic Liberties Project schreef in een analyse uit 2022.
Freed citeerde een onderzoek van de Senaat uit 2021 waaruit bleek dat PBM’s hun agressieve onderhandelingstactieken gebruiken om ‘genereuzere kortingen, kortingen en vergoedingen van insulinefabrikanten te verkrijgen’, wat, zo merkte Freed op, heeft bijgedragen aan ‘de torenhoge insulineprijzen en ontmoedigde prijsdalingen voor het medicijn’.
Het probleem met PBM’s reikt helemaal tot aan de top.
De drie grootste PBM’s, die 80 procent van de markt voor geneesmiddelen op recept controleren, zijn eigendom van de grootste gezondheidszorgbedrijven van het land. CVS Caremark is eigendom van apotheekgigant CVS Health, die tevens eigenaar is van verzekeraar Aetna. Express Scripts is ondertussen eigendom van de grote verzekeraar Cigna; terwijl OptumRx eigendom is van verzekeringsgigant UnitedHealthcare.
Met zoveel macht zijn PBM’s geëvolueerd van ‘kostenbesparingen’ naar bedrijven die in vrijwel elke fase van de geneesmiddelentoeleveringsketen winst maken.
Een dergelijke integratie schaadt ook kleinere onafhankelijke apotheken door de tarieven op te drijven en te bezuinigen op de vergoedingen voor medicijnen die PBM’s uitbetalen voor recepten, waarvan deze winkels afhankelijk zijn om het hoofd boven water te houden. Voor Chane, de plaatselijke apotheekeigenaar in Texas, dekken de vergoedingen die zij ontvangt vaak niet eens de kosten van de aanschaf en verstrekking van medicijnen.
Dankzij de macht van deze bedrijven kunnen apotheken geen betere terugbetalingstarieven bedingen. Toen een apotheker op het platteland van Minnesota, die anoniem wilde blijven, Aetna Medicare om hogere terugbetalingstarieven vroeg, antwoordde het bedrijf in een e-mail dat ze het contract moesten ondertekenen zoals het is om in het netwerk te blijven.
“Helaas zijn de voorwaarden van deze overeenkomst niet onderhandelbaar”, merkte een vertegenwoordiger van Aetna op in een e-mail die we hebben beoordeeld. “Houd er rekening mee dat weigering om het amendement te ondertekenen zal resulteren in beëindiging van het P3-netwerk.”
Over het geheel genomen wordt het prijssysteem voor geneesmiddelen “pervers gestimuleerd om de tussenpersonen af te betalen en tegelijkertijd de winst uit elk ander deel van de toeleveringsketen te persen”, zegt Monique Whitney, uitvoerend directeur van de belangenorganisatie Pharmacists United for Truth & Transparency.
Hoewel de meeste staten wetgeving hebben aangenomen om PBM’s te reguleren, beweren deze bedrijven vaak dat een gebrek aan federale regelgeving ‘een beperking vormt’[s] De bevoegdheid van staten om PBM’s te reguleren”, schreven de procureurs-generaal in hun recente brief aan het Congres. In sommige gevallen hebben deze bedrijven doelbewust de staatswetten belemmerd door informatie achter te houden voor staatstoezichthouders.
Afgelopen mei heeft de Federal Trade Commission een onderzoek uitgebreid naar de manier waarop PBM’s de prijzen van geneesmiddelen op recept opdrijven en lokale apotheken schade berokkenen door patiënten weg te leiden van onafhankelijke apotheken, willekeurige vergoedingen in rekening te brengen en de vergoedingen te verlagen. Dit komt na jarenlange steun van instanties voor PBM’s.
Ondanks federale bevelen om samen te werken, zegt het agentschap nu dat de PBM’s hebben geweigerd belangrijke documenten en gegevens over te dragen.
Naast het onderzoek van de federale overheid zijn tijdens de congressessie 2023-2024 in totaal twintig wetsvoorstellen met betrekking tot PBM’s ingediend in het Huis van Afgevaardigden en de Senaat.
Vier van hen hebben vorig jaar Senaatscommissies aangenomen, waaronder de Pharmacy Benefit Manager Transparency Act van 2023, die PBM’s verplicht om al hun kortingen door te geven aan het verzekeringsplan of de betaler en volledige openbaarmaking te geven van de medicijnkosten en de terugbetalingen van apotheek- en gezondheidszorgplannen. De Pharmacy Benefit Manager Reform Act, die door de Senaatscommissie voor Volksgezondheid, Onderwijs, Arbeid en Pensioenen is aangenomen, zou PBM’s verbieden verzekeringsplannen meer in rekening te brengen dan zij apotheken vergoeden.
Zeven wetsvoorstellen zijn door de commissies van het Huis van Afgevaardigden aangenomen, waaronder de Lower Costs, More Transparency Act, die PBM’s verplicht om hun uitgaven, medicijnkortingen en apotheekkosten in verband met de gedekte medicijnen openbaar te maken.
Maar tegelijkertijd lobbyden CVS Health, Cigna, UnitedHealth en de lobbygroep Pharmaceutical Care Management Association over PBM-hervormingsinspanningen, waaronder “kwesties die verband houden met de transparantie van geneesmiddelenprijzen” en “hervormingen van de geneesmiddelenprijzen”. Ze stuurden ook rechtstreeks geld naar wetgevers.
Vertegenwoordiger Cathy McMorris Rodgers (R-WA), die leiding gaf aan de Lower Costs, More Transparency Act, ontving in totaal $13.500 aan lobbybijdragen van de politieke actiecomités van CVS Health, Cigna, UnitedHealth en de Pharmaceutical Care Management Association, aldus naar gegevens uit OpenSecrets. Van alle Kamerleden ontving ze tijdens de zitting van 2023-2024 de meeste bijdragen uit de gezondheidszorgsector.
Vertegenwoordigers Frank Pallone (D-NJ) en Jason Smith (R-MO), twee van de medesponsors van het wetsvoorstel, ontvingen respectievelijk $15.000 en $25.000. Vertegenwoordiger Gus Bilirakis (R-FL), wie schreef twee maatregelen die in de wetgeving waren opgenomen, ontvingen $ 10.000. Alle drie de wetgevers behoorden tot de twintig grootste vertegenwoordigers die bijdragen ontvingen van de gezondheidszorgsector.
Senator Bob Casey (D-PA) introduceerde vorig jaar de Protecting Seniors from High Drug Costs, die tot doel had gezondheidsplannen en PBM’s te verbieden om Medicare-begunstigden te veel in rekening te brengen voor geneesmiddelen op recept. Hij ontving $ 15.000 van CVS Health, Cigna en UnitedHealth via hun politieke actiecomités.
Rep. Ann Kuster (D-NH), die leiding gaf aan de Pharmacy Benefits Manager Accountability Act die het toezicht op en de regulering van PBM’s zou vergroten, ontving vorig jaar $11.000 van de politieke actiecomités van dezelfde bedrijven en de Pharmaceutical Care Management Association. Ze behoorde ook tot de twintig grootste ontvangers van bijdragen uit de gezondheidszorg.
Andere wetgevers die zich hebben uitgesproken tegen het richten op PBM’s om de medicijnkosten te verlagen, waaronder Sens. Rand Paul (R-KY.) en Kyrsten Sinema (I-AZ), samen met vertegenwoordigers. Kevin Hern (R-OK) en Eric Burlison (R -MO) ontving tijdens de sessie 2023-2024 samen $ 56.500 van deze politieke actiecomités.
Vertegenwoordigers Pallone, Smith, Bilirakis, Kuster en senator Casey reageerden niet op een verzoek om commentaar. De wetgevende assistent van vertegenwoordiger Rodgers reageerde, maar gaf geen commentaar.
Na deze lobbyblitz en meningsverschillen over PBM-hervormingen die volgens bronnen zijn ontstaan tussen het Huis van Afgevaardigden en de Senaat, meldden nieuwskanalen dat het Congres de pogingen om deze hervormingen op te nemen in het komende federale financieringspakket, dat nu in maart moet worden aangenomen, zou kunnen laten varen. 22 september om een federale shutdown te voorkomen.
“We kunnen de urgentie of de noodzaak om onmiddellijke PBM-hervormingen door te voeren niet onderschatten”, schreven Pharmacists United for Truth and Transparency in een brief aan het Congres, een dag nadat wetgevers tekenen vertoonden van het afkeuren van PBM-hervormingen. “We spreken duidelijk en zonder overdrijving als we zeggen dat openbare apotheken collectief een breekpunt bereiken. Talloze kleine apotheken hebben bijna geen tijd meer en zullen gedwongen worden hun deuren definitief te sluiten als er niet snel hulp komt.”
Het aantal onafhankelijke apotheken is tussen 1980 en 2022 met bijna 50 procent gedaald – en experts uit de industrie voorspellen dat als er niets wordt gedaan om het probleem aan te pakken, tegen eind 2024 nog meer lokale apotheken zullen sluiten.
Chane weet bijvoorbeeld niet hoelang ze de deuren van haar apotheek open kan houden.
“Hoe betaal ik mijn personeel?” zei Chane. “Hoe houd ik het licht aan? Hoe kan ik deze mensen in mijn gemeenschap, die al generaties lang van ons afhankelijk zijn, blijven dienen? Als ik mijn deuren sluit, waar gaan ze dan heen?”
Bron: jacobin.com
